Дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки (интраэпителиальная неоплазия, ЦИН) – патология, при которой наблюдается изменение и нетипичное деление эпителиальных клеток. Представляет опасность, так как без корректного лечения может манифестировать в рак или нарушить ход протекания беременности.

Диагностируется, преимущественно, у женщин в возрасте 25 – 35 лет и составляет 1,5 случая на 1000 пациенток. Из-за отсутствия выраженных клинических проявлений на ранней стадии выявляется случайно в ходе профилактического гинекологического осмотра.

Общие сведения и патогенез

Шейка расположена между маткой (ее нижней частью) и влагалищем, включает цервикальный канал. В норме ее длина составляет 3-4 см.

В критические дни менструальная жидкость выходит из матки через цервикальный канал. Этим же путем эякулят проникает в матку для оплодотворения яйцеклетки. Во время беременности в функции шейки входит удержание плода и предотвращение преждевременных родов. К наступлению родоразрешения происходит ее раскрытие.

Поверхность шейки, расположенная со стороны влагалища, покрыта слизистой оболочкой. Она состоит из нескольких слоев плоских эпителиальных клеток. Изменение структуры, формы, нарушение цикла роста/смерти таких клеток называется неоплазией (дисплазией) и относится к предраковым состояниям. На начальном этапе изменения носят обратимый характер.

Согласно исследованиям, основная причина заболевания – заражение вирусом папилломы (ВПЧ). На сегодняшний день известно свыше 200 штаммов, однако потенциально опасными признаны всего 14. Наиболее онкогенными считаются 16-й и 18-й типы. Они были выявлены в 70% случаев у пациенток с интраэпителиальной неоплазией.

К основным факторам риска развития дисплазии шейки матки относится ВПЧ, пребывающий в организме женщины свыше 2-х лет. Инфицирование, как правило, происходит половым путем. Полностью устранить вирус медикаментозным способом нельзя, но иногда он исчезает самостоятельно.

При проникновении патогена в слизистую шейки инфицированные клетки вырабатывают белки E6 и Е7. Они продлевают «срок жизни» клетки, что приводит к патологическому разрастанию эпителиальной ткани и предраковым изменениям. Клинически онкогенный риск можно оценить при гистологическом исследовании. Появление в образце биоматериала онкомаркера p16INK4A говорит об интеграции вируса в геном и трансформации эпителиальных клеток под его воздействием.

Факторы риска

Согласно данным исследования была выявлена взаимосвязь между пассивным курением и начальной стадией дисплазии (CIN I). При трансплантации органов, ВИЧ-инфекции и приеме иммунодепрессантов повышается риск перетекания начальной стадии в умеренную (CIN II).

Также заражению и патологическому процессу способствуют:

• продолжительный прием оральных контрацептивов или иных гормональных препаратов;
• непроведение прививки от ВПЧ;
• гепатиты В и С, инфекции половых органов (вульвы, например);
• раннее начало половой жизни;
• повторные роды;
• «свободная любовь», незащищенный половой контакт;
• вредные привычки;
• изменение гормонального фона, вызванное его перестройкой (период беременности, менопауза);
• механическое повреждение.

Спровоцировать патологические изменения могут затяжные хронические заболевания в организме. В этом случае происходит подавление иммунной реактивности. На снижение иммунной защиты также оказывает влияние неправильное питание, хроническое переутомление, стрессы, дефицит сна.

Классификация и степени дисплазии шейки матки

В большинстве случаев основой классификации является степень поражения клеточных структур. Чем сильнее изменения, тем выше шанс озлокачествления новообразования.

Так, в медицине принято выделять три стадии дисплазии, критерием разделения которых является глубина поражения:

• легкая (CIN I) – небольшое количество аномальных клеток выявляется в поверхностном (функциональном) слое эпителия;
• умеренная (CIN II) – инфекцией поражены 2/3 толщины слизистой;
• тяжелая (CIN III) – патологический процесс затрагивает свыше 2/3 толщины слизистой. В этом случае повреждаются базальные и парабазальные клетки, способные к размножению (делению).

Тяжелая степень характеризуется высоким риском развития инвазивного рака шейки. Помимо эпителиальной ткани изменениям подвергаются мышцы, нервные окончания и сосуды.

По системе Бетесда существует следующая дифференциация, которая основывается на результатах соскоба шейки матки:

• NILM — в биоматериале признаков патологически измененных клеток не выявлено;
• LSIL — легкая степень (CIN I);
• HSIL —тяжелая степень (CIN II и CIN III);
• CIS — рак.

Рассматриваемая классификация также имеет подвиды. К ним относятся:

• ASC-US — маркерные клетки присутствуют, нов недостаточном для постановки LSIL объеме;
• ASC-H — состояние между ASC-US и HSIL. Маркерные клетки выявлены, но не установлены. При этом исключить HISL нельзя;
• AIS — аденокарцинома.

Согласно МКБ-10 виды дисплазии имеют следующую маркерацию:

• N87.0 — соответствует CIN I и LSIL;
• N87.1 — соответствует CIN II;
• N87.2 — резко выраженная дисплазия, не классифицированная в других рубриках;
• N87.9 — неуточненная дисплазия шейки матки.

Дифференциация также проводится по системе Папаниколау. В соответствии с ней выделяют 5 классов патологических изменений, где 1-й – это отрицательный результат, а 5-й – злокачественное новообразование.

Симптомы дисплазии шейки матки

На раннем этапе пациентка может не знать о наличии проблемы. Атипичные клетки выявляются по результатам цитологии.

На более прогрессивных стадиях, когда опухоль уже сформирована, могут возникать не связанные с менструаций кровотечения, патологические выделения, нарушение микции и дефекации, боли в нижней части живота.

Часто дисплазия протекает одновременно воспалительными процессами, вызванными другими болезнями. Например, с хламидиозом, гонореей. В этом случае дополнительно могут возникнуть зуд и жжение в половых путях, изменение характера выделений (запаха, консистенции, цвета и др.).

Возможные осложнения

Наиболее опасным последствием несвоевременно выявленной и невылеченной дисплазии является рак. Согласно проведенным исследованиям даже после хирургического удаления измененных тканей (конизации) риск развития аденокарциномы сохраняется.

Диагностика дисплазии шейки матки

Начинается со сбора анамнеза. Проводит гинеколог или акушер-гинеколог.

На первичном приеме врач выслушивает жалобы, задает уточняющие вопросы касательно половой жизни, используемых методах контрацепции, характере и регулярности менструации.

Клинически значимыми являются данные семейного анамнеза. Наличие дисплазии у ближайших родственниц (мамы, сестры) позволяет сузить область диагностики, провести целенаправленное исследование.

Также в ходе беседы пациентке необходимо уведомить врача об имеющихся хронических засолениях, болях в процессе полового акта и приеме лекарственных средств (в т.ч. местного применения).

Следующий этап – осмотр на гинекологическом кресле. Наиболее благоприятным периодом для обследования считаются дни перед наступлением менструации и 6-7-й день цикла.

Для визуализации врачом применяется специальный инструмент – гинекологическое зеркало. С его помощью отодвигаются стенки влагалища и обеспечивается доступ к шейке.

Подозрение на рассматриваемое заболевание шейки матки является поводом для проведения кольпоскопии. Это процедура, при которой используется увеличительный прибор, оснащенный источником света. Шейка окрашивается уксусной кислотой и йодным раствором (например, люголем). После чего становится возможным выявить очаги патологически измененных тканей.

Особое значение при кольпоскопии является изучение зоны трансформации, так как именно на этом участке в 80% случаев выявляется дисплазия или рак шейки матки. Зоной трансформации называется участок, расположенный на стыке плоских и цилиндрических эпителиальных клеток. Плоские расположены с влагалищной части шейки (экзоцервикса), а цилиндрические - со стороны цервикального канала (эндоцервикса).

Зона трансформации может быть трех типов:

• I тип – переходная зона визуализируется полностью. Это наиболее прогнозируемый и благоприятный исход обследования.
• II тип – переходная зона частично скрыта в цервикальном канале. Существует вероятность наличия измененных тканей внутри него.
• III тип – зона трансформации располагается внутри цервикального канала. Адекватно изучить патологически-измененные ткани кольпоскопическим методом невозможно.

Поставить точный диагноз и дифференцировать доброкачественные изменения (эктропион шейки матки и эктопии) от злокачественных на основании лишь визуального осмотра практически невозможно. Поэтому для уточнения проводятся лабораторные исследования (биопсия, РАР-тест, ВПЧ-тестирование др.). При необходимости гинеколог дает направление на консультацию онколога.

Лечение дисплазии шейки матки

Методы лечения зависят от тяжести патологического процесса.

Так, дисплазия легкой (иногда средней) степени не требует вмешательства. В этом случае возможно назначение выжидательной тактики и иммуностимулирующей терапии. Раз в год пациентка проходит ПВЧ-тестирование, каждые полгода цитологию. Оценка состояния шейки матки проводится на протяжении 2 лет. Для выбора такой тактики важно соблюдение ряда условий:

• при биопсии белок р16 не выявлен;
• в ходе обследования была выявлена зона трансформации по I или II типу;
• возраст пациентки не превышает 35 лет.

В иных ситуациях требуется хирургическое вмешательство, объем которого зависит от характера поражения. Так, пациентке может быть назначена электроэксцизия или конизация. В первом случае иссекается часть шейки, во втором - проводится выскабливание слизистой цервикального канала.

Реабилитация после операции длится около 4 недель. В этот период следует воздержаться от половых контактов, спринцевания. В норме в первые 10 – 20 дней после вмешательства появляются кровянистые или сукровичные выделения. При их появлении тампонами пользоваться нельзя. Также следует избегать физических нагрузок и тепловых процедур (в т.ч. ванны) в течение 2 – 3 недель после операции. Для ускорения регенерации и предотвращения присоединения вторичной инфекции врачом могут назначаться соответствующие лекарственные средства – антибиотики, противовоспалительное, регенерирующее и др.

Проведение операции не является гарантом пожизненной ремиссии. Рецидив возможен. Поэтому после вмешательства требуется пожизненное наблюдение. Так, после операции цитологический мазок сдается через полгода, затем повторный через год. В последующем обследование проводится на протяжении 10 лет ежегодно, затем раз в 3 года.

Проведение операции может сказаться на возможности вынашивания и представлять угрозу для жизни, так как повышается риск преждевременных родов или осложнений в ходе родоразрешения. При наступлении беременности по результатам обследования врач может рекомендовать ее искусственное прерывание. Поэтому крайне важно регулярно посещать гинеколога в профилактических целях и своевременно проводить лечение воспалительных заболеваний половых органов. Интраэпителиальная неоплазия первой степени опасности для матери и ребенка не представляет.

Прогноз и профилактика дисплазии шейки матки

При диагностике заболевания на ранней стадии прогноз благоприятный. Основными факторами прогрессирования и манифестации в рак является инфицирование канцерогенными типами ВПЧ. Поэтому основным методом предупреждения является исключение заражения.

Также к профилактическим мероприятиям относятся:

• вакцинация от ВПЧ;
• ежегодное обследование у гинеколога;
• сдача анализов на ВПЧ пациентками старше 30 лет (при отрицательном результате каждые 5 лет, при положительном - ежегодно);
• цитологические исследования (соскоб) каждые 3 года пациентками 21 – 69 лет (приказ Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан);
• использование барьерных контрацептивов.

Записаться на консультацию гинеколога высшей квалификации и пройти гинекологический скрининг в Калуге можно по контактному телефону многопрофильного медицинского центра «Эс Класс Клиник». Клика оснащена высокоточным оборудованием и собственной лабораторией, что позволяет проводить весь спектр обследования за один день.